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经尿道内镜治疗巨大精囊囊肿的临床分析
来源:一起赢论文网     日期:2016-01-28     浏览数:945     【 字体:

 DOI: 10. 16016 /j. 1000-5404. 201411100 论著经尿道内镜治疗巨大精囊囊肿的临床分析例报告)李波军1,王明松2,黄灶明2,罗勇2,张勇2,李珂2,张克勤2,靳风烁2,李彦锋2 ( 312300 浙江绍兴,绍兴市上虞人民医院泌尿外科1 ; 400042 重庆,第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科2 )[摘要] 目的总结例巨大精囊囊肿的诊治经验,结合文献对该病的发病机制、临床和影像学特征、诊断及治疗进行分析讨论。方法回顾性分析第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科2009 月至2014 月收治的例巨大精囊囊肿患者的临床资料、影像学检查结果及手术治疗情况,随访术后恢复情况,分析治疗效果及有无术后并发症。结果精囊囊肿在CT M下显示为定位于膀胱后方、前列腺上方、偏离中线的盆腔囊性占位,大小约8. 26 cm ×7. 98 cm ×4. 85 cm 9. 27 cm ×8. 95 cm × 8. 15 cm。其中例单侧精囊巨大囊肿伴发先天性同侧肾、输尿管缺如,考虑为先天性畸形;另外例表现为单纯精囊巨大囊肿,考虑为后天性射精管道梗阻所致。例患者均成功实施经尿道内镜下精囊囊肿去顶减压加囊壁电灼术,术后病理结果均证实为精囊囊肿,未见肿瘤。术后随访显示术前各类不适症状消失,无勃起及性功能障碍,射精及性高潮同术前。无膀胱、直肠损伤等严重并发症发生。术后~ 个月复查囊肿显著缩小或消失。结论M检查能根据盆腔囊肿的定位清楚分辨其来源,并根据囊肿内信号特征改变判断其性质。采用经尿道内镜下囊肿去顶减压加囊壁电灼术较以往开放和腹腔镜手术更加微创和安全。[关键词] 精囊囊肿微创手术治疗[中图法分类号] R697. 41; 699. [文献标志码] A[基金项目] 大坪医院全军计划生育优生优育中心课题资助项目( 505-1539)[通信作者] 李彦锋,E-mail: lyf1000@ aliyun. com[优先出版] http: / /www. cnki. net /kcms /detail /51. 1095. R. 20150324. 1125. 003. html( 2015-03-24)Transurethral endoscopic treatment of giant seminal vesicle cyst: report of 7 casesLi Bojun1Wang Mingsong2Huang Zaoming2Luo Yong2Zhang Yong2Li Ke2Zhang Keqing2Jin Fengshuo2LiYanfeng2 ( 1Department of UrologyShangyu Peoples HospitalShaoxingZhejiang312300; 2Department of UrologyInstitute of Surgery esearchDaping HospitalThird Military Medical UniversityChongqing400042China)Abstract] Objective To summarize the radiological manifestations and our experiences ontransurethral endoscopic treatment of giant seminal vesicle cystand analyze the pathogenesisclinical andimaging characteristicsand corresponding diagnosis and treatment. Methods The clinical data of 7 cases ofgiant seminal vesicle cystincluding clinical symptomsradiological imagestransurethral endoscopic treatmentprocedure and postoperative follow-upwere retrospectively reviewed and analyzed. Results The images ofcomputed tomography or magnetic resonance imaging ( MI) showed that the cysts were located behind thebladder and above the prostate and deviated from the midline in the pelvic cavitywith the size from 8. 26 cm ×7. 98 cm × 4. 85 cm to 9. 27 cm × 8. 95 cm × 8. 15 cm. Two cases of unilateral giant seminal vesicle cystaccompanied with ipsilateral renal and ureteral agenesis were supposed to be congenital malformationand theother 5 cases showing simple giant seminal vesicle cyst were supposed to be caused by acquired ejaculatory ductobstruction. All the 7 cases of giant seminal vesicle cyst were successfully treated by transurethral endoscopicprocedure including unroofing decompression and mucosa electrocautery. All the seminal vesicle cysts wereconfirmed by the pathological resultsand no tumor was found. Postoperative follow-up showed that all thepreoperative symptoms disappeared. Neither complication such as erectionejaculation or orgasm dysfunction158537 卷第15 2015 15 日第三军医大学学报J Third Mil Med UnivVol. 37No. 15Aug. 15 2015nor bladder or rectum injury was found. The seminal vesicle cysts were significantly decreased or disappeared inthe postoperative 3 - 6 months. Conclusion MI examination can clearly distinguish the cyst sourcesaccording to the cyst location and signal changeand offer an important guidance for the diagnosis and treatmentof the pelvic cysts. Compared with the traditional open surgery and laparoscopic surgerythe transurethralunroofing decompression plus mucosa electrocautery is more minimally invasivesafe and reliableand can bethe first choice for the treatment of giant seminal vesicle cyst.[Key words] seminal vesicle; cyst; minimally invasive operation treatmentSupported by the Project of Prenatal and Postnatal Care Center of PLA in Daping Hosppital ( 505-1539) . Corresponding author: Li YanfengE-mail: lyf1000@aliyun. com精囊囊肿是一种较为少见的男性生殖系统疾病,发病率约0. 005%1],有关巨大精囊囊肿的文献报道更少。精囊囊肿症状多无特异性,常表现为血精,终末血尿,下腹部及腰骶部胀痛不适,会阴部、睾丸等部位不适,较大囊肿者还伴有周围脏器压迫症状,如排尿、排便困难、肾积水等[2]。目前对于精囊囊肿的手术治疗包括开放手术、腹腔镜技术、经尿道内镜技术进行精囊囊肿去顶减压和囊壁电灼治疗等[- 6]。本研究分析第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科2009 月至2014 月收治的例巨大精囊囊肿患者资料,就其临床特征和诊治情况总结如下。材料与方法1. 临床资料本组例,年龄23 ~ 69 岁,平均48 岁,未婚例,已婚例。临床表现为下腹部或肛周坠胀不适( 6 ,排尿困难( 4 ,排便困难( 2 ,排尿终末疼痛( 2 ,血精( 1 ,无例肉眼血尿。直肠指诊例均能在前列腺平面以上扪及显著囊实性包块,凸向直肠腔,无压痛。行常规超检查,均提示盆腔内囊性占位,建议进一步检查; 7 例患者均进一步行CTM检查,初步诊断为巨大精囊囊肿。1. 治疗方法例患者均行手术治疗,采用经尿道内镜下精囊囊肿去顶减压术囊壁电灼术。麻醉成功后,取截石位,术区常规消毒铺巾,采用美国ACMI 顺康电切镜,镜体顺利置入尿道及膀胱内,首先对膀胱进行常规观察,然后退镜重点观察膀胱颈部,前列腺部尿道及精阜区域,均在膀胱颈部及前列腺部尿道区域显示患侧存在显著抬高和推压,使三角区及后尿道失去正常的双侧对称性。观察精阜及射精管开口区域示精阜明显隆起,进行经直肠双侧精囊按摩显示健侧射精管口均可溢出多量胶冻样白色精囊液,而患侧射精管口均未见任何精囊液溢出,考虑患侧精囊囊肿多伴同侧射精管梗阻。退镜至膀胱颈口区域,在膀胱颈口和精阜之间,向患侧尿道深部方向切出一个深槽,长宽约1 cm,深达前列腺包膜,切开前列腺包膜,即可见到显著增大的精囊囊肿,切开精囊囊壁,立刻显示有大量乳白色或咖啡色液体溢出,部分患者显示存在大量铁锈色血凝块状充填物,用Ellik 冲洗器进行反复冲洗,冲洗干净后,将电切镜深入囊腔内,观察囊腔内全貌,显示囊壁黏膜光滑、红润,其中例老年男性在其囊壁底部近前列腺区域发现一大小约4 cm × 3 cm 实质性组织块影,考虑前列腺突入囊腔可能性大,予以电切除该组织并送病检其余6例患者囊腔内均未见可疑新生物,均切取囊壁组织送病检。然后,应用滚状电切环,将囊壁内表面进行广泛电烧灼,充分破坏囊肿内壁黏膜,观察术区无出血后,退镜,留置F22 三腔或双腔气囊尿管根,结束手术。结果2. 影像学特征例患者,其中例行了CT M检查,1例行CT 检查,5例行M检查,其影像学特征均显示存在一盆腔内占位性病变,位于膀胱后方,前列腺上方,精囊平面,明显偏离中线,其中左侧例,右侧例,且例发现同时伴有同侧肾脏缺如囊肿所占据位置为一侧精囊所在部位,同时对侧精囊形态正常,或被推压变形。2. 典型病例典型病例1,患者28 岁,男,未婚,因血精年于2013 10 16 日入院,外院反复使用消炎止血治疗未见明显好转,诊断为左侧精囊囊肿,该患者M影像特征为在盆腔偏离中线左侧精囊所在部位可见一巨大囊性占位性病变,T1 WI 可见该囊性病变大小约9. 3 cm × 8. 9 cm × 8. 2 cm,其内低信号背景下见斑片状中高信号影1A) T2WI 示该囊性病变内以斑片状高信号影为主,而右侧精囊大小及信号无明显异常,提示为左侧巨大精囊囊肿1B) 。左侧精囊病变呈边界清楚的椭圆形,并对膀胱造成显著推压1CD) 。该患者行经尿道内镜下精囊囊肿去顶减压术+囊壁电灼术,术后病理提示精囊囊肿。术后及随访未见明显并发症,术后血精症状消失,术后月复查精液常规提示红细胞消失。158637 卷第15 2015 15 日第三军医大学学报J Third Mil Med UnivVol. 37No. 15Aug. 15 2015C DA BA: T1WI 横断面; B: T2WI 横断面; C: T2WI 矢状面; D: T2WI冠状面↑示囊肿部位图典型病例左侧精囊囊肿术前M影像典型病例2,患者31 岁,男,因反复会阴部疼痛不适周于2013 日入院,外院反复消炎治疗无效,诊断为右侧精囊囊肿伴右肾缺如,该患者MT1WI 图像显示右侧精囊呈巨大囊性改变,囊壁光滑,边界规则,并对膀胱右侧后壁形成明显推压作用,其内呈中等信号影,囊肿大小约8. 3 cm × 8. 0 cm × 4. 9 cm,内部规则的卷曲样结构消失2A) T2WI 图像显示右侧精囊囊性病变内呈均质的显著高信号影,其内部正常的卷曲腺管结构消失,左侧精囊呈正常高信号影,内部存在正常卷曲腺管结构2B) ,该患者CT 图像显示其右肾缺如2CD) 。该患者行经尿道内镜下精囊囊肿去顶减压术囊壁电灼术,术后病理结果回示纤维囊壁组织增生。术后及随访未见明显并发症。C DA BA: T1WI 横断面; B: T2WI 横断面; C: CT 冠状面; D: 泌尿系三维重建↑示囊肿部位图典型病例右侧精囊囊肿伴右肾缺如患者术前MCT 图像2. 术后观察与随访例患者均成功行经尿道内镜下精囊囊肿去顶减压术囊壁电灼术,手术时间45 ~ 75 min,平均61 min,失血量10 ~ 30 mL,平均18 mL,术中无直肠及周围脏器损伤,无明显并发症发生,术后病检证实均为精囊囊肿,无结核、肿瘤等发现,术后尿管常规留置3~ 5 d。拔管后患者术前症状消失,排尿通畅。患者术后均进行了~ 24 个月,平均11 个月随访,行超或M复查均显示原来囊肿显著缩小或消失,未见囊肿复发34) ,所有患者无明显术后并发症发生,无尿液反流、滴尿、尿失禁,无勃起及性功能障碍,射精及高潮快感同术前。例未婚年轻男性术后个月复查精液均同术前无明显改变,主要参数均在正常范围。C DA BA: T1WI 横断面; B: T2WI 横断面; C: T2WI 矢状面; D: T2WI冠状面↑示囊肿部位图典型病例左侧精囊囊肿术后个月复查M图像C DA BA: T1WI 横断面; B: T2WI 横断面; C: T2WI 矢状面; D: T2WI冠状面↑示囊肿部位图典型病例右侧精囊囊肿伴右侧肾缺如患者术后个月复查M图像158737 卷第15 2015 15 日第三军医大学学报J Third Mil Med UnivVol. 37No. 15Aug. 15 20153 讨论精囊囊肿是一种较为罕见的男性生殖系统疾病。随着现代影像学技术的发展,精囊囊肿的检出率有所增加[7]。根据现有文献报道显示精囊囊肿多为良性肿瘤,可分为先天性和后天性两种。先天性精囊囊肿常与中肾管发育不良、午非管或其邻近器官畸形有关,常合并泌尿生殖系统其他畸形[8],如同侧肾缺失( Zinner 综合征、输尿管异位开口、尿道下裂、两性畸形、隐睾等后天性精囊囊肿则常由生殖系统感染、后尿道炎症、射精管结石等导致的射精管梗阻引起,精道梗阻导致精囊内液体潴留、内压升高从而形成囊肿。本组例精囊巨大囊肿,囊肿大小约8. 3 cm ×8. 0 cm ×4. 9 cm 9. 3 cm ×8. 9 cm ×8. 2 cm; 其中例表现为一侧精囊囊肿伴有同侧肾缺如,符合先天性精囊囊肿例主要表现为盆腔精囊区域巨大占位,经病理诊断证实为精囊囊肿,且均为单发,符合后天性精囊囊肿。精囊囊肿发病一般比较隐匿,症状多无特异性[2],常表现为血精,终末血尿,下腹部及腰骶部胀痛不适,会阴部、睾丸等部位不适,较大囊肿者还伴有周围脏器压迫症状,如排尿、排便困难、肾积水等。因此,对于难以解释的上述症状,经反复治疗无效者应考虑本病的可能。本组例巨大精囊囊肿中例存在下腹及肛周坠胀不适感,4例存在排尿困难,2例存在排便困难。直肠指检是初诊的重要手段,可于前列腺上方触及边缘光滑、触之有波动感的囊性占位。本组存在排尿、排便困难就诊者均通过直肠指检发现。精囊囊肿诊断的主要方法为影像学检查,包括B超、CTMI线精囊穿刺造影、输精管精囊造影等。穿刺造影虽可明确诊断,但操作困难,且为损伤性,故一般不采用直肠超声检查能清晰显示膀胱后结构的轮廓,同时又可以区分实质性或囊性结构,简便有效、价格便宜,是首选的影像学诊断方法[9超定位较困难,不易区分囊肿的来源。本组例行超检查均提示盆腔内囊性占位,建议进一步检查。CT MI均能明确精囊囊肿的大小及性质[10 - 13]。CT 典型改变提示病变为偏离中线的薄壁单腔囊肿,囊壁光滑,边界规则,其密度取决于囊液的蛋白含量,增强扫描后囊壁可强化,而囊内无强化。M对软组织结构具有更强的分辨能力,不仅能明确囊肿的大小及性质,真实反映病变的内部结构,明确有无出血,而且能明确有无生殖道远端梗阻情况,故M对于鉴别男性生殖道病变具有较大优势,诊断准确性高于CT。本组例行M检查,通过其特异性的定位和影像学特征分析,均在术前获得精囊囊肿的明确诊断,术后均证实术前诊断的准确性。值得一提的是在影像学诊断中需注意该类囊肿与苗勒管囊肿的鉴别,精囊囊肿一般均明显偏离中线,且同侧精囊结构消失,代之以该囊性占位而苗勒管囊肿一般位于中线部位,对双侧精囊造成挤压,但双侧精囊结构均正常存在。精囊囊肿的治疗,取决于囊肿大小、临床症状和患者年龄,主要是解除临床症状、保护精囊生理功能[14]。若囊肿体积不大,无临床症状及并发症,一般可行保守治疗而对于巨大精囊囊肿,手术是治疗的主要手段。由于精囊解剖位置的特殊性,位于盆腔深处,因此既往的开放手术视野暴露不佳,手术创伤大,时间长,术后并发症多。近年来随着微创技术的进步,目前对于精囊囊肿的手术治疗主要采取腹腔镜技术[- 4],该技术具有视野暴露良好,损伤小,时间短,术后并发症少,恢复快等特点,已成为治疗精囊囊肿的主要手段。但受经尿道内镜技术[- 6]的启发,本组患者创新性地采用了经尿道途径,进行精囊囊肿去顶减压和囊壁电灼治疗,经自然通道,直达囊肿部位,术中出血更少、创伤更小、既可彻底处理病变、又术后恢复迅速,无明显并发症。患者术后随访均未发现尿液返流、尿失禁、感染及逆行射精等并发症,术前症状均消失,取得满意治疗效果。经尿道精囊囊肿去顶减压术囊壁电灼术治疗精囊巨大囊肿相比腹腔镜技术更符合生理要求,通过正常解剖学通道使得手术操作简便易行,创伤更小,手术更加安全,是一种简单、安全、有效、并发症少的新方法,值得临床推广应用。参考文献:1] Wein A JKavoussi L R,Campbell M F. 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学[M]. 郭应禄,周立群,译. 版. 北京北京大学出版社,2009: 2645 - 2648.[2] Razi AImani B. Seminal vesicle cyst presenting with lowerurinary tract symptoms and huge abdominal mass J]. JUrol2000164( 4) : 1309 - 1310.[3] 徐卫强,关超,赵维多,等. 腹腔镜精囊囊肿切除例[J]. 蚌埠医学院学报,201136( 3) : 315.[4] 张东旭,徐丹枫,崔心刚,等. 腹腔镜手术治疗精囊囊肿4例报告[J]. 腹腔镜外科杂志,201217( 1) : 74 - 75.[5] 姚友生,王涛,蔡奕川,等. 经尿道射精管切开术治疗远端射精管梗阻引起的精囊囊肿[J]. 中华男科学杂志,200814( 6) : 521 - 523.[6] 李彦锋,梁培禾,孙中义,等. 经尿道微创精囊电切术治疗精囊疾病[J]. 第三军医大学学报,201032( 9) : 971 974.[7] 蔡雅富,方建军,邬旭明,等. 精囊囊肿的影像学诊断[J]. 临床泌尿外科杂志,200419( 11) : 690 - 691158837 卷第15 2015 15 日第三军医大学学报J Third Mil Med UnivVol. 37No. 15Aug. 15 20158] Giglio MMedica MGerminale Fet al. Renal dysplasiaassociated with ureteral ectopia and ipsilateral seminal vesicalcystJ]. Int J Urol20029( 1) : 63 - 66.[9] 张宇虹,李文伦. 经直肠超声对精囊囊肿的诊断价值[J]. 中国超声诊断杂志,20023( 10) : 774 - 775.[10] 孙永光,陆立,董珂,等. 精囊囊肿的CT M表现2例报告[J]. 临床放射学杂志,199716( 2) : 105 107.[11] 叶慧,胡道予,王秋霞. 精囊囊肿合并同侧肾缺如的CTM诊断例报告[J]. 医学影像学杂志,200616( 3) : 321 - 323.[12] Li B JZhang CLi Ket al. Clinical analysis of thecharacterization of magnetic resonance imaging in 102 casesof refractory haematospermia J]. Andrology20131( 6) :948 - 956.[13] 李波军,李珂,张超,等. 顽固性血精患者M影像特征研究[J]. 第三军医大学学报,201335( 17) : 1853 1857.[14] 杨春明,孔垂泽,孙志熙,等. 精囊囊肿12 例诊治分析[J]. 中华男科学杂志,200713( 1) : 80 - 81收稿: 2014-11-11; 修回: 2015-01-14)( 编辑龙亮)( 上接1581 )2 讨论该病例初诊时考虑系患者人为植入圆形异物于阴茎皮下[1],后异物发生移位导致,但患者否认手术史,且全身及外生殖器均未见手术瘢痕,故人为植入异物首先得以排除附睾结核的典型表现为输精管可扪及“串珠样”改变[2],该患者既往史及本次检查均否认生殖系统结核,且术中探查见新生物游离于鞘膜腔内,与睾丸、附睾均无粘连,故排除附睾结核无误,同时我们考虑是否存在阴囊鞘膜腔内结石这一情况,阴囊结石亦称“阴囊珠”,有学者认为阴囊结石为鞘膜腔内脱落上皮和沉淀物机化钙化所致,大多数阴囊结石患者合并有鞘膜积液,慢性阴囊内炎症导致鞘膜内液体吸收不良,可能和结石形成有一定关系[3],新生物取出后我们对其进行了解剖分析,结合CT 影像特点及后期病检结论,阴囊结石亦不成立。通过文献查阅及复习,我们发现导致阴囊内包块形成的因素众多,其中阴囊平滑肌瘤、阴囊内神经鞘瘤及阴囊神经纤维瘤等肿瘤性疾病需要重点考虑,阴囊平滑肌瘤为Forster 1858年首次报道[4],该瘤来源于阴囊肉膜,通常为单发实质性肿块,大小~ 15cm,平均直径6. 4cm,边界较清楚,包膜完好,集中在皮下组织,发病年龄多为40 ~ 60岁,阴囊平滑肌瘤非常罕见,至今全球报道不到70例[5神经鞘瘤是神经源性肿瘤,又名Schwann 细胞瘤,来源于神经外胚叶的Schwann 细胞[6],阴囊内神经鞘瘤属于细胞性的神经鞘瘤,源于阴囊内末梢神经纤维,该瘤一般有完整的包膜,术后愈合良好,该病术前诊断困难,临床表现无特殊,影像学检查只能定位,确诊需要依靠病理检查阴囊神经纤维瘤为常染色体显性遗传性疾病,系外胚层和中胚层组织发生障碍所致,在临床上常见为皮肤及皮下组织的一种良性肿瘤[7],神经纤维瘤的重要特征为“牛奶咖啡色斑”,阴囊内的神经纤维瘤因瘤体位于阴囊,受阴囊皮肤颜色的影响,此特征不明显。通过比较发现,该病例包块无论是组织来源及形态特征,或是最终的病理表现,都与既往文献所报告病例存在明显的差别,故在诊治阴囊包块疾病时,即要考虑到人为植入异物这一特殊情况,又要考虑到附睾结核、阴囊鞘膜腔内结石等常见疾病,同时需要重点排查是否为平滑肌瘤、神经鞘瘤等肿瘤性包块,故病理检查显得尤为重要,临床工作中对于不明原因的阴囊包块,一定要结合超声、CT 等详细检查,必要时进行手术探查及活检,避免漏诊及误诊。该病例十分罕见,临床报告价值巨大。参考文献:1] 傅强. 阴茎植入异物63 例分析[J]. 中华男科学杂志,200814( 2) : 181 - 183.[2] 黄皓,杨细飞,邓群益,等. IFN-γ 酶联免疫斑点法与结核菌素皮试在附睾结核检测中的应用比较[J]. 中华男科学杂志,201218( 6) : 534 - 537.[3] 杨红兰,王智勇,翟秀丽. 阴囊内结石一例[J]. 解放军医药杂志,201325( 3) : 106 - 107.[4] 赵燕,陈志刚,李煜华. 罕见双侧阴囊平滑肌瘤例[J].医学影像学杂志,201222( 10) : 16051608.[5] Akimoto HNagaoka TNariai T, et al. Preoperativeevaluation of neurovascular compression in patients withtrigeminal neuralgia by use of three-dimensional reconstructionfrom two types of high-resolution magnetic resonance imagingJ]. Neurosurgery200251( 4) : 956 - 962.[6] 宋勇波. 阴囊内神经鞘瘤例[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,20146( 4) : 246.[7] 宋严冬,马忠萍. 阴囊恶性神经纤维瘤例[J]. 中国老年学杂志,201434( 22) : 6491 - 6492收稿: 2015-03-03; 修回: 2015-03-05)( 编辑龙亮)158937 卷第15 2015 15 日第三军医大学学报J Third Mil Med UnivVol. 37No. 15Aug. 15 2015

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